Саркомы мягких тканей (СМТ) представ­ля­ют собой группу наименее изученных злока­чест­вен­ных опухолей человека, в диагностике и лечении которых допускается наибольшее число ошибок.

Согласно классификации ВОЗ (1974), насчитывается 39 гистологических форм зло­ка­чественных опухолей мягких тканей, каж­дая из которых отличается не только по мор­фо­ло­гическим признакам и гистогенезу, но и имеет особое клиническое течение. Такое мно­го­образие морфологических форм этих опу­хо­лей вызывает значительные трудности при уста­новлении гистологического диагноза. Неред­ки случаи, особенно при низкой диф­фе­рен­цировке опухолевых клеток, когда прак­ти­чес­ки невозможно определить исходную ткань новообразования. Кроме того, даже при усло­вии установления точного гистологического диаг­ноза нельзя с уверенностью прог­но­зи­ро­вать клиническое течение.

СМТ составляют около 1% в общей струк­ту­ре злокачественных опухолей. Данное обсто­ятель­ство может быть расценено как одна из основных причин ошибок в их диаг­нос­тике. Второй причиной является свое­обра­зное клиническое течение СМТ, особенно на первых этапах развития заболевания, которое по симптоматике часто практически нельзя отличить от доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний. Из первых двух причин вытекает и третья – недостаточная он­ко­логическая настороженность у врачей общей лечебной сети, что влечет за собой проведение неадекватного лечения, которое нередко стимулирует прогрессирование забо­левания.

Анамнез собственного клинического мате­ри­ала показал, что в 35,1% наблюдений была допущена диагностическая или тактическая ошибка со стороны врачей общей лечебной сети. При этом скрытым течением заболевания было обусловлено 15,1% ошибок (у 34 из 225). Надо учесть, что не во всех наблюдениях были допущены ошибки диагностического или так­ти­ческого плана. Ошибочное заключение о доб­ро­качественной природе образования име­ло место у 29 (12,8%) больных, когда эти боль­ные были оперированы под диагнозом фиб­рома, липома и пр., и нередко в полик­ли­ни­ческих условиях без гистологического ис­сле­дования препарата.

Ведущее место в диагностике опухолей мяг­ких тканей занимает патоморфологическое ис­следо­вание. Морфологическая верифика­ция заболевания с установлением типа и сте­пе­ни злокачественности опухоли, то есть самых существенных прогностических факторов, оп­ре­деляющих адекватную тактику лечения, пред­ставляется обязательной. Ее осуществля­ют различными путями: посредством пунк­ци­он­ной аспирационной биопсии, взятием мазков-отпечатков и цитологического иссле­до­вания полученного материала и пос­редст­вом гистологического исследования кусочков опухоли, полученных при трепано- или ноже­вой биопсии. Еще раньше видные онкологи А.И. Раков, Е.А. Чехарина (1968) приводили данные зарубежных онкологов (Z. Ackerman, Y. Ramizer, 1959) о менее частом (в пять раз!) рецидивировании опухоли у больных с пред­ва­ри­тельной биопсией, подчеркивая тем самым важное значение морфологического исследо­ва­ния для разработки рационального плана хи­рур­ги­ческого лечения и считая инцизионную биопсию обязательным приемом, пре­д­шест­ву­ю­­щим радикальному вмешательству при зло­ка­чест­венных опухолях мягких тканей. И се­годня известные американские онкологи (D.L. Morton et al., 1997) прямо указывают, что диагностика и лечение сарком мягких тканей должны начинаться с биопсии.

Диагностика СМТ зачастую трудна. Злока­чест­венные опухоли мягких тканей, как пра­вило, на начальных этапах растут незаметно в толще мышечного слоя, не причиняя больному субъективных неприятностей, и поэтому в 70% случаев обнаруживаются случайно. По мере роста опухоли увеличивается ее объем и про­ис­хо­дит распространение на окружающие ткани и органы.

Для диагностики опухолей мягких тканей используется целый комплекс диагностичес­ких методов, начиная с изучения анамнеза за­бо­лева­ния и физикального обследования боль­ного, заканчивая современными методами ди­аг­ностики, какими являются компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Однако при­менение полного диагностического ком­плекса вовсе не обязательно, подход должен быть дифференцированным. В каждом кон­крет­ном случае необходимо отобрать ра­ци­ональ­ные методы обследования, с тем чтобы точно установить характер опухолевого про­цесса, морфологическую структуру опухоли, ее распространенность, вовлечение в процесс окружающих анатомических структур. Это поз­воляет выработать соответствующий план ле­чения и прибегнуть к адекватному хи­рур­ги­чес­кому вмешательству в самостоятельном виде или в рамках различных схем комбиниро­ван­ного, комплексного или мультимодального лечения.

С современных позиций лечение СМТ должно быть многокомпонентным. Необхо­димо решать одновременно как проблему про­фи­лактики рецидивов опухоли, так и ме­тас­та­зов.

При лечении СМТ следует ориентироваться на следующие основные правила:

1. Лечение больных СМТ должно осу­щест­вля­ться только в специализированном он­ко­ло­гическом учреждении, которое рас­по­ла­гает всеми видами диагностики и ле­че­ния.
2. При планировании оперативного вмеш­а­тель­ства необходимо учитывать анатоми­чес­кие особенности распространения опу­хо­левого процесса, придерживаясь прин­ци­па трехмерного удаления.

Хирургический метод остается ведущим в ле­чении СМТ. Химиотерапию и лучевое ле­че­ние следует считать дополнительными мето­да­ми и использовать (или не использовать) в ком­би­нации с операцией в зависимости от степени чувст­вительности опухоли к химио- или луче­вой терапии.

За последние десятилетия при хи­рур­ги­чес­ком лечении данной патологии предпочтение отдается органосохраняющим оперативным вмешательствам, как правило, в виде широких местных иссечений [1-5,7]. Калечащие вмеша­тель­ства в основном проводятся только в слу­ча­ях, когда выполнение сберегательных опе­ра­ций путем радикального удаления опухоли посредством широкого иссечения не пред­став­ляется возможным.

В Национальном Центре Онкологии (НЦО) с 1993 по 2004гг. обследовались и получили лечение 225 больных с СМТ конечностей в возрасте от 13 до 87 лет. У 112 больных (49,8%) из 225 отмечался рецидивный опухо­ле­вый процесс. При этом 33 (14,8%) пациента были оперированы в онкологических клини­ках, у остальных 79 (35,1%) рецидив опухоли раз­вился после операций, произведенных в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В качестве примера приводим одно из наших клинических наблюдений:

Больной В. и/б N1022/46 третий рецидив ангиолейомиосаркомы с/3 правой голени. Боль­ной трижды оперирован в учреждении общей лечебной сети. Последняя операция была проведена 4 месяца назад.

Больному было произведено широкое иссечение опухоли с ромбовидной пластикой местными тканями.

В настоящее время больной получает курс адъювантной химиотерапии.

В заключение необходимо остановиться на основных положениях, знание которых поз­вол­яет избежать ошибок в диагностике и ле­че­нии СМТ [6]:

1. СМТ не имеют характерных симптомов, особенно в ранних стадиях развития, по­это­му часто симулируют добро­качест­вен­ные опухоли и неопухолевые заболевания.
2. Клиническая симптоматика позволяет лишь заподозрить то или иное заболе­вание. Окончательный диагноз устанавли­ва­ют на основании результатов комплекса ис­следо­ваний с обязательной морфологи­чес­кой верификацией.
3. В случаях сомнительного и неуточненного диагноза категорически противопоказано применение физиотерапевтических про­це­дур, что не только отдаляет начало проти­во­опухо­левого лечения, но также может способствовать местному прогрес­сиро­ванию заболевания и диссеминации про­цес­са.
4. Операция может являться последним эта­пом диагностики СМТ лишь при нерезуль­та­тивных многократных пункциях для вери­фикации диагноза. При этом необхо­ди­мым условием должно быть выполнение срочного гистологического исследования.
5. Лечение больных с СМТ необходимо вы­пол­нять только в онкологических учреж­дениях.
6. Комбинированное лечение, включающее операцию и лучевую терапию, имеет явные преимущества перед хирургическим и может расцениваться как метод выбора при саркомах мягких тканей.

Литература

1. Галстян А.М., Саакян А.М. Диагностика и ле­че­ние сарком мягких тканей. Ереван, 1984, с. 162.
2. Галстян Г.А. Реконстуктивно-восстановитель­ные вмешательства в комплексе лечения сар­ком мягких тканей конечностей. Автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук, Ереван, 2004.
3. Тришкин В.А., Столяров В.И. Выбор объема оперативного вмешательства у больных с сар­ко­мами мягких тканей. Вестник онкологии, 1991, т. 37, 6, с. 709-715.
4. Саргсян Р.Г. Пути улучшения результатов комбинированного лечения сарком мягких тка­ней. Автореф. дис. на соискание ученой степени докт. мед. наук, Ереван, 2001.
5. Сеинян С.Г. Возможности современной диаг­нос­тики опухолей опорно-двигательного аппарата. Вестник хирургии Армении, 2003, 2, с. 136-141.
6. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии, М., 2001, с. 519.
7. Andrassy R.J. Advances in the surgical mana­g­ment of sarcomas in children, The American Journal of Surgery, Vol. 184, 6, Dec. 2002, p. 484-491.